Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, die an einem Lip- oder Lymphödem mit Fettvermehrung an den Gliedmaßen leiden, haben nach einem Urteil des Landessozialgericht (LSG) Rheinland-Pfalz keinen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf eine ambulante oder stationäre Fettabsaugung (Liposuktion).

Für die ambulante Behandlung steht dies schon länger fest, weil es sich bei der Liposuktion um eine neue Behandlungsmethode handelt, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) noch keine Empfehlung abgegeben hat. Gleiches gilt nach der Entscheidung des LSG auch, wenn die Liposuktion stationär im Krankenhaus durchgeführt werden soll. Auch bei stationärer Behandlung bestehe ein Leistungsanspruch der Versicherten nur, wenn die Behandlung dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche. Das sei bei der Liposuktionsbehandlung nicht der Fall. Derzeit gebe es keine gesicherten medizinischen Erkenntnisse über Qualität und Wirksamkeit der Liposuktion zur Behandlung von Lip- und Lymphödemen. Das ergebe sich insbesondere aus einem Grundsatzgutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) aus dem Jahr 2011. Dies sei jüngst in einem Aktualisierungsgutachten des MDK vom Januar 2015 bestätigt worden. Hiernach ist die Liposuktion zur Therapie von Lip- und Lymphödemen derzeit noch in der wissenschaftlichen Diskussion. Es stehe nicht fest, dass die Behandlungsmethode den Kriterien der evidenzbasierten Medizin entspreche. Hierzu seien weitere Studien erforderlich. Aus dem jüngsten Aktualisierungsgutachten des MDK von Januar 2015 ergebe sich, dass es auch derzeit an aussagekräftigen Studien fehle. Die vorhandenen Studien wiesen erhebliche methodische und inhaltliche Mängel auf und berichteten unzureichend über Langzeitergebnisse und Nebenwirkungen der Therapie. Aus den Empfehlungen in einschlägigen Leitlinien ergebe sich nichts anderes.

Quelle | LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 5.2.2015, L 5 KR 228/13

Nach einem Urteil des Landessozialgerichts Hessen vom 05.02.2013, L 1 KR 391/12, ist bis 4000 ml abzusaugender Fettmenge aufgrund der zu gewährleistenden postoperativen Nachbetreuung bis 24 Stunden eine stationäre Behandlung bzw. stationäre Liposuktion erforderlich, so dass die Kosten als stationäre Behandlung zu übernehmen wären.

In einem vergleichbaren Fall hatte das Sozialgericht Chemnitz in seinem Urteil vom 01.03.2012 (S 10 KR 189/10) das vom LSG Rheinland-Pfalz verneinte Systemversagen jedoch angenommen, da trotz Durchführung der konservativen Therapie des Lipödems mit Kompressionsstrümpfen und Diät keine Verbesserung des Zustandes der dortigen Klägerin eingetreten war und es vielmehr zu einer weiteren Verschlechterung (von der Stufe I hin zu der Stufe II) gekommen war. Hieraus schloss das Sozialgericht Chemnitz, dass es derzeit nicht einmal eine wirksame Behandlungsmethode des Lipödems gebe und sah bereits darin das Systemversagen begründet, was zu einem Anspruch auf Kostenübernahme der Liposuktion im Rahmen einer ambulanten Behandlung führte.

Ulf Hänsel
Fachanwalt für Arbeitsrecht und Fachanwalt für Sozialrecht

Update:
Das Thema Liposuktion wird derzeit höchst streitig in der Rechtsprechung diskutiert. Während das LSG Bayern (LSG Bayern, Beschluss vom 08.04.2015 - L 5 KR 81/14) meint, dass die ärztliche Liposuktion – jedenfalls derzeit – nicht dem Qualitäts- und Wissenschaftsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entspricht, woranauch der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 22.05.2014 , mit dem ein Beratungsverfahren zur Bewertung dieser Methode gem. § 137c SGB V einführt wurde, nichts ändere, hat das SG Dresden erneut zugunsten der Versicherten entschieden, dass die Kosten des stationären Aufenthalts im Krankenhaus bei medizinisch notwendiger Fettabsaugung von den gesetzlichen Krankenkassen zu tragen sind (Sozialgericht Dresden, Urteil vom 13.03.2015 (S 47 KR 541/11)). Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Sache hat es aber die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen.